Varis (Kronik Venöz Yetersizlik)

VARİS yani kronik venöz yetersizlik (KVY) bireylerin yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyebilen, epidemiyolojik ve sosyoekonomik sonuçlarıyla önemli bir klinik tablo ve halk sağlığı sorunudur.

Yüksek prevalansı = görülme sıklığı, tanı ve tedavi maliyeti, belirgin işgücü kaybı ve hastanın yaşam kalitesi üzerinde yaptığı etkilerle önem kazanır.

Bu hastalık toplumda telenjiektazi (C1 hastalık) %80, varis (C2 hastalık) %20-64, ileri düzeyde venöz yetersizlik (C3-6 hastalık) %5 oranında görülmektedir. Venöz yetersizliğin son evreleri olan aktif ve iyileşmiş ülserin (C5-6 hastalık) görülme sıklığı ise %1-2 civarındadır.

Kronik venöz yetersizliği yani varisi oluşturan temel patoloji yetersizlik, tıkanıklık veya bu iki faktörün birlikteliğidir. Sonuç ise artan venöz basınç = bacak toplar damar basıncı, diğer bir deyişle bacak toplar damarlarımız da oluşan venöz hipertansiyondur.

Bu sürecin günümüz de bacaklarımızın önce yüzeyel toplar damarlarının distal –alt yan dallardan başladığı ve yukarıya doğru ilerlediği lehine veriler de bulunmaktadır.

Bacak toplar damarlarımızda ki artmış venöz basınç ve artan kapiller geçirgenlik cilt ve cilt altı dokuda karakteristik değişimlere neden olur. Toplar damarlarımız da dışarı çıkan sıvı ve artık maddeler damar dışı dokuda birikir. Bu da bacaklarımız da şişlik, egzema, renk değişiklikleri gibi deri değişiklikleri ve ülsere neden olabilir.

Bacak toplar damarlarımız da oluşan kapak yetersizliği, tıkanıklık ve baldır kas pompa fonksiyon bozukluğu veya bunların kombinasyonu sonucunda varis gelişir.

Varis ve genelde ven duvarının elastikiyetini kaybetmesinde ve venlerin içinde yer alan kapakların duvarındaki defektten kaynaklandığı düşünülmektedir.

Variste Risk faktörleri:


Yaş: İleri yaş venöz yetersizlik gelişmesinde en önemli risk faktörüdür.

Cinsiyet: Hastalık sıklığı kadınlarda daha sık görülmektedir. Doğum kontrol ilaçları ve hormon tedavisi varis gelişmesinde anlamlı artışa yol açmamaktadır.

Obezite: Vücut kitle indeksi (VKİ) >30 olan erkeklerde 6.5 kat, kadınlarda 3.1 kat risk artışı bildirilmiştir.

Aile öyküsü: Altta yatan genetik anomali tam olarak belirlenememiş olsa da genetik yatkınlık kesin olarak bilinmektedir. Çalışmalarda aile öyküsünün anlamlı risk artışına yol açtığını bildirmişlerdir.

Klinik: Venöz yetersizliğin klinikte en yaygın görülen şekilleri telenjektazi ( Spider venler), retiküler veya variköz venlerdir. Ağrı, şişkinlik hissi, yanma, gece krampları, karıncalanma, kaşıntı, huzursuz bacak, pigmentasyon artışı ve ülsere bağlı yakınmalar görülebilir. Trombofilebit ve kanama daha nadir, ancak ciddi klinik bulgulardır.

Spider venler olarak da adlandırılan telenjiektaziler çapı 1 mm’den küçük genişlemiş intradermal venüllerdir. Retiküler venler 1-3 mm arasında, intradermal, küçük ve kıvrımlı, kalıcı olarak genişlemiş venlerdir. Variköz venler ise çapları 3 mm’den geniş, kıvrımlı ve cilt altı lezyonlardır. Safen ven ana gövde, dalları veya safen ven dışı dallardan gelişebilirler.

Ödem, genellikle ayak bileği etrafında görülüp, ayak veya bacağa kadar uzanmaktadır. Ciltteki değişikliklerde genellikle ayak bileği etrafında görülmektedir. Pigmentasyon kahverengi renk değişimidir. Egzema, (staz dermatiti), ciltte kuruluk, kalınlaşma ve döküntüler ile karakterizedir. Genelde variköz venlerin yanında görülür. Lipodermatosklerozis cilt, cilt altı ve bazen de fasyanın kronik enflamasyonu sonucu oluşan fibrozistir ve ciddi bir venöz hastalık belirtisidir. Beyaz atrofide ise ciltte beyaz renkli atrofik alanlar vardır. Etraflarında genişlemiş kapiller ve hiperpigmentasyon alanları olabilir. Ülserler ciltteki kronik defektlerdir, spontan iyileşemezler. Genelde malleol etrafında ortaya çıkarlar. Aktif ülserler semptomatik ise ağrı, ciltte hassasiyet, acı ve gerginlik hissi gibi yakınmalar oluşur.

Klinik sınıflama


C0: Venoz hastalık acısından gorulebilen veya palpe edilebilen bulgu yok
C1: Telenjektazi veya retikuler venler
C2: Varikoz venler, C2r rekurren
C3: Odem
C4: Venoz hastalığa bağlı cilt değişiklikleri
C4a: Pigmentasyon, egzema
C4b: Lipodermatosklerozis, beyaz atrofi
C4c: Korona filebektatica
C5: Deri değişiklikleriyle birlikte iyileşmiş ulser
C6: Aktif venoz ulser, C6r rekurren

Varisi olan hastaların temel şikayetleri:


Ağrı
Kramp
Ağırlık hissi
Kaşıntı
Parestezi en sıktır.

Klinik bulgular:


Ödem -şişlik
Endurasyon -kızarıklık
Hiperpigmentasyon –renk koyuluğu
Venoz ektazi – toplar damarların bacaklarda genişlemesi
Kırmızılık
Baldırda hassasiyettir.

Varis Hastalarında Tanı:


1. Basamak (ofis değerlendirmesi): Öykü, fizik muayene, Ayakta yapılan fizik muayene ile varisler ve ciltteki değişiklikler net değerlendirilmiş olur.

2. Basamak: Renkli Doppler ultrasonografi (USG). Doppler hem bacak toplar damarlarında ki reflüyü hemde tıkanıklığı bize gödterir. Ayakya ve yatarak hastanın doppler ultrasonografisinin yapılması gerekir.

Varis Tedavisi:


Kronik venöz yetersizlik tedavisi varis çoraplarından başlayıp çok karışık ve ileri müdahalelere kadar değişmektedir. Tedavi seçeneklerindeki bu çeşitlilik doğru tanıyı gerektirmektedir. Hangi tedavi yönteminin uygulanacağı, hastanın CEAP sınıflamasına, kişisel özelliklerine ve ekonomik durumuna göre değişebilmektedir.

Tedavi önerileri:


- Varis çorabı
- Medikal tedavi: Venoaktif ilaçlar hastalığın tüm evrelerinde önerilmektedir.
- Skleroterapi
- Endovenoz ablasyon - Girişimsel Tedavi Yöntemleri
- Cerrahi tedavi

Hasta eğitimi variste çok önemlidir. Sık egzersiz yapmak varis yakınmalarının azaltılmasında büyük farklılık yaratabileceği gibi yaşam tarzı değişiklikleri varislerin oluşmasını engelleyebilir. Örneğin, ayakta çok durmalarına karşın baldır kaslarını çok sık kullanan sporcularda varis gelişme olasılığı düşüktür. Uzun süre sabit oturmak veya ayakta sabit durmak ise alt ekstremite venlerine gereksiz bir basınç oluşturur.

Hastalara önerilebilecek basit yaşam tarzı değişiklikleri:

Bacak ve ayak elevasyonu: Gün içinde sıklıkla yapılmalıdır. Hedef olarak günde en az 3-4 kez 10-15 dakika uygun olabilir. Geceleri ayaklar bir yastık ile 5-10 cm yukarı kaldırılabilir.

Ayakta veya oturarak uzun süre hareketsiz kalmamak: Eğer bireyin mesleği veya günlük yaşamı uzun süre ayakta olmasını veya sürekli oturmasını gerektiriyorsa düzenli olarak bacak ve ayaklarını hareket ettirmelidir. Her gün üst bacak kaslarını uyaran yürüyüş veya yüzme gibi spor yapılmalıdır. Burada amaç üst bacak kaslarını güçlendirerek kanın yerçekimine karşı kalbe doğru hareketine yardımcı olmaktır.

Aşırı kilodan kaçınmak: Bacaklara büyük bir yük binmesine neden olduğundan şişmanlık varisler için bir risk faktörüdür. Hastalara düşük yağ ve yüksek lif oranına sahip beslenme alışkanlığı önerilmelidir.

Kompresyon tedavisi seçenekleri:


1. Kompresyon bandajları ve Velcro cihazları
2. Varis çorapları
3. Kompresyon pompaları

Varis çorapları - kompresyon çorapları: Varis tedavisinde temel bir yer tutmaktadır. Yakınması az olan veya cerrahi riski yüksek olan bireylere elastik kompresyon çorabı önerilir. Değişik seviyelerde ve değişik basınçlarda bulunmaktadır.

Medikal tedavi: Kronik venöz hastalıkta sıklıkla reflü ile oluşan venöz hipertansiyon mekanik ve biyolojik süreçlerde anahtar rolü oynar. Mekanik süreçler büyük ve küçük venlerde duvarda remodeling, kapiller dilatasyon, ekstravazasyon ve lenflerde volüm yüklenmesidir. Biyolojik süreçte ise venöz hipertansiyon varlığında özellikle kapillerler seviyesinde mikro dolaşım bozulur. Bozulan kan akımı içinde yer alan lökositler, bir süre sonra ICAM-1 (intrasellüler adezyon molekülü 1), VCAM (vasküler hücre adezyon molekülü) ve diğer adeziv reseptörler aracılığı ile özellikle kapak bölgesinde damar duvarına tutunur. Lökositler burada degranüle olur ve içlerindeki serbest oksijen radikalleri, prostaglandin E2 (PGE2), prostaglandin F2α (PGF2α) ve tromboksan gibi enflamatuar mediatörler ve proteolitik enzimler damar duvarında üzerinde litik bir etki yaratırlar. Sonuçta duvar bütünlüğünü bozarak endotel hasarına ve permeabilite artışına neden olurlar. Bozulan permeabilite nedeniyle sıvı, proteinler ve eritrositler damar dışına kaçarak interstisyel alanda göllenir ve ödem ile enflamasyona neden olur. Kronik venöz yetersizliği olan bireylerde lökositlerin aktivasyonu kapiller permeabilite artışı ve doğal sonucu olarak ödem + plazma proteinleri ve fibrinojenin interstisyuma geçişine yol açar. Bu patolojik değişiklik kronik venöz yetersizlikte sık ortaya çıkan bacakta şişme yakınmasını açıklamaktadır. Ödem, dokularda yerleşen ve ağrıyı algılayan nörojenik yapıları uyarır ve hastalarda görülen ağrı ve huzursuz bacak sendromu ortaya çıkar. Son aşamada fibrin cuff oluşumu gelişir, dokulara oksijen difüzyonu azalır, lipodermatosiderozis ve varis ülseri oluşur. Venoaktif ilaçlar temelde antioksidan mekanizma ile etkilerini kronik venöz yetersizliğin ödem ve semptomlarını gidererek gösterir.

Farklı çalışmalar bu yanıtı azaltmanın valvüler remodeling üzerine etkisini göstermiştir.[ Diğer bir etkinin de noradrenalin üzerinden olduğu düşünülmektedir. Noradrenalin, alfa-1 ve alfa-2 adrenerjik reseptörler aracılığı ile sağlıklı damarlarda vazokonstriksiyon meydana getirir. Bu etki damar tonusunu ve periferik vasküler direnci artırır. Çeşitli etkiler nedeniyle meydana gelen venöz hipertansiyon sonucu venöz damarların tonusu azalır ve zaman içinde, venin içindeki valvüller işlevselliklerini yitirerek kanı periferden merkeze doğru iletemez hale gelir.

Medikal tedavide kullanılan venoaktif ilaçlar, heterojen birkaç ilaç grubundan oluşmaktadır. Bitkisel kökenli veya sentetik olabilirler. Bu ilaçlar bir dönem anti-ödem, filebotonik, venotonik, vasoprotektif, filebotrofik, venotropik gibi isimlerle de anılmıştır. Hastaların ödem, ağrı, sürekli yorgunluk hissi ve kas krampları azalır.

Skleroterapi: Sıvı veya köpük formunda yapılabilir. Skleroterapi telenjiyektazi ve retiküler venlere sklerozan ajanın enjeksiyonuyla kimyasal yöntemle tıkanmasıdır.

Telenjiyektazilerde öncelikle kullanılması gereken tedavi skleroterapidir. Sıvı veya köpük formunda skleroterapi ayrıca genital bölge venleri, ülser etrafındaki venler, venöz malformasyonlarda kullanılmaktadır.

Skleroterapiden sonra kompresyon uygulanmalıdır. İşlemin hemen sonrasında basınç çorapları veya bandajlar kullanılabilir.

Venöz ülser bölgesindeki varislerin skleroterapisi iyileşme oranını artırır.

Venöz malformasyonların tedavisinde köpük skleroterapi sıvı skleroterapiden üstündür.

Endovenoz ablasyon - Girişimsel Tedavi Yöntemleri: Girişimsel tedavi endikasyonu hastanın semptomlarına, varislere bağlı objektif bulgulara ve komplikasyonlara göre değişmektedir. Amaç, bütün
variköz venlerin ve venöz hipertansiyon nedeninin ortadan kaldırılması, maksimum kozmetik düzelme sağlanması, rekürrensin önlenmesi, semptomların giderilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve hastalığın
tedavi edilmesidir.

Endovenoz ablasyon - Girişimsel Tedavi Yöntemleri: Lazer ve Radyo Frekans

Termal endovenöz teknik ile variköz venlerin tedavisinde temel tedavi şekli lazer, radyofrekans ve buhar tedavisidisidir. Termal olmayan ablasyon da temel tedavi şekilleri; köpük, kimyasal destekli mekanik tıkanma [MOKA] ve siyanoakrilat ablasyonudur..

Cerrahi tedavi – Yüksek Ligasyon ve Strippng: Endovenöz ablasyona uygun olmayan cerrahi endikasyonu olan hastalarda kullanılır. Variköz venlerin cerrahi tedavisinin konservatif tedaviden (yaşam tarzı değişiklikleri ve kompresyon çorabı) daha üstün olduğu bilinmektedir.

Venöz ülser tedavisi : Öncelikle altta yatan hemodinamik sorunun mutlaka düzeltilmesi gerekmektedir. Yüzeyel yetersizliğin tedavisinin ülser iyileşmesi üzerine pozitif etkisi gösterilmiştir. Varise bağlı venöz bacak ülseri; hastalığa neden olan hastalıklı damarın tedavisi ile iyileşmektedir.

TOP